Contratar un seguro de gastos médicos mayores implica conocer mucho más que la suma asegurada. Existen diferentes conceptos que determinan cómo responderá la póliza ante una hospitalización, cirugía o tratamiento.

Uno de los más importantes —y menos conocidos— es el tabulador médico. Comprenderlo puede ayudarte a anticipar cuánto cubrirá la aseguradora por los honorarios de los especialistas y qué cantidad podría quedar a tu cargo.

¿Qué es el tabulador médico?

El tabulador médico es la referencia que utiliza una aseguradora para establecer el monto máximo que puede cubrir por los honorarios de los profesionales que participan en un procedimiento médico.

Este documento puede contemplar los honorarios de:

• El médico tratante o cirujano.
• Los médicos ayudantes.
• El anestesiólogo.
• Otros especialistas involucrados.

Las cantidades pueden variar según la aseguradora, el procedimiento, el nivel del plan contratado y la zona geográfica donde se reciba la atención.

¿Cómo funciona el tabulador médico?

Cuando se realiza un procedimiento cubierto por la póliza, la aseguradora identifica la intervención y consulta el monto correspondiente dentro de su tabulador.

A partir de esa referencia determina cuánto puede reconocer por los honorarios médicos, sujeto a las condiciones de la póliza, el deducible, el coaseguro y cualquier otra participación aplicable.

Si el especialista cobra una cantidad mayor a la establecida en el tabulador, la diferencia podría ser cubierta por la persona asegurada.

¿La suma asegurada cubre todos los honorarios médicos?

No necesariamente. La suma asegurada y el tabulador médico cumplen funciones diferentes.

La suma asegurada establece el límite general de responsabilidad de la compañía para los gastos amparados. El tabulador, en cambio, determina la cantidad reconocida para los honorarios de cada procedimiento.

Por esta razón, contar con una suma asegurada elevada o sin límite no significa automáticamente que la aseguradora pagará cualquier cantidad cobrada por el médico.

Un ejemplo sencillo

Imaginemos que una persona necesita una cirugía cubierta por su póliza. Antes del procedimiento, el especialista presenta sus honorarios, pero estos son superiores al monto reconocido por el tabulador contratado.

En ese caso, la aseguradora podría cubrir solamente la cantidad establecida en el tabulador. Además del deducible y el coaseguro correspondientes, la persona asegurada tendría que pagar la diferencia entre el costo del médico y el monto reconocido.

Por eso es importante conocer los honorarios antes de programar una cirugía y compararlos con la cobertura de la póliza.

¿Qué ocurre con los honorarios del anestesiólogo y los ayudantes?

En muchos seguros, el pago de los médicos asistentes y del anestesiólogo se calcula como un porcentaje del monto asignado al cirujano principal.

Estos porcentajes y límites pueden variar entre compañías y planes. Es recomendable confirmarlos antes del procedimiento para tener una estimación más precisa de los gastos cubiertos.

¿Qué significa que un médico esté en convenio?

Algunas aseguradoras cuentan con redes de médicos que han aceptado trabajar bajo determinados honorarios y condiciones.

Cuando se elige un especialista en convenio, existe una mayor posibilidad de que sus honorarios se ajusten a lo reconocido por la compañía. Esto puede reducir o evitar diferencias adicionales, aunque siempre deben revisarse las condiciones particulares de la póliza.

Si se elige un médico fuera de convenio, conviene solicitar previamente una cotización y consultar cuánto reconocerá la aseguradora.

La importancia de programar una cirugía

Siempre que las circunstancias médicas lo permitan, programar el procedimiento con anticipación puede brindar mayor claridad.

Antes de la intervención es recomendable:

• Solicitar una cotización detallada de los honorarios.
• Informar a la aseguradora sobre el procedimiento.
• Confirmar que el padecimiento esté cubierto.
• Revisar el monto reconocido por el tabulador.
• Verificar la red hospitalaria contratada.
• Consultar el deducible y el coaseguro aplicables.
• Solicitar una autorización o programación de cirugía.

Esta preparación permite conocer con mayor precisión la participación de la aseguradora y los gastos que podrían quedar a cargo de la persona asegurada.

¿Dónde puedes consultar tu tabulador médico?

Dependiendo de la compañía, el tabulador puede encontrarse en las condiciones de la póliza, en el portal o aplicación de la aseguradora, o solicitarse directamente mediante un asesor.

Al revisarlo, asegúrate de que corresponda a la aseguradora, el plan, la zona y la vigencia de tu póliza.

Conoce tu cobertura antes de utilizarla

Comprender el tabulador médico te permite tomar mejores decisiones al elegir especialistas, programar procedimientos y anticipar posibles gastos.

En Criner Wellness Investments te acompañamos a conocer cada detalle de tu protección médica para que puedas utilizarla con mayor información, confianza y tranquilidad.

Antes de programar un procedimiento, acércate a Criner Wellness Investments. Te ayudamos a revisar tu cobertura y comprender cómo puede participar tu aseguradora.

La cobertura, los montos reconocidos y los procesos de autorización dependen de las condiciones generales y particulares de cada póliza.